Primeras Jornadas sobre Globalización
Ángel López Díaz « Globalización, medicina y bioética»3-4-2001
Perteneciente a la Unidad Docente Provincial de Medicina Familiar y Comunitaria. Maestría en Salud Pública y Administración de servicios de salud (Instituto de desarrollo de la Salud -La Habana-.).Especializado en Epidemología. Especialista Universitario en gestión y logística sanitaria (Universidad de Oviedo y el fondo social europeo)
Trataré de ser lo más breve posible pues tengo un interés especial en que charlemos, en que seáis vosotros los que discutáis las pocas ideas que yo os pueda transmitir. Porque, sobre todo en un tema como el de la globalización, es muy fácil que la gente que os dedicáis a la filosofía y que por tanto tenéis la costumbre de abordar los temas desde una visión de segundo grado nos ayudéis mucho más a nosotros, con visiones más parciales de los temas, que al revés. De modo que si algún interés puede tener lo que yo os diga será probablemente de especie informativa. En lo que respecta a la discusión, yo creo que vosotros podréis aportar mucho más, de ahí que sea la parte más interesante. Por eso voy a intentar, en la medida de lo posible, ser breve; no obstante, los temas que vamos a tratar son bastante amplios y dan para hablar bastante.
Querría agradecerle a los organizadores el haberme invitado a esta serie de conferencias y manifestarles también mi alegría por haber conocido una iniciativa como esta de la Asociación Wenceslao Roces. Una iniciativa que considerada independientemente de las valoraciones más puntuales que se puedan hacer sobre detalles concretos, es muy necesaria no sólo en la Universidad de Oviedo - una de las universidades más degradadas de nuestro país - sino en el conjunto de la sociedad. Recuerdo que en los años 70, estando yo a mitad de carrera, tuvimos una iniciativa parecida y durante tres años publicamos una revista que se llamaba Bocetos y que tenía por lema "Sanidad y Universidad a debate"; y recuerdo que en aquella ocasión existía otra situación social en la que había mucho más movimiento. Tuvimos todas las dificultades posibles por parte de las autoridades académicas y del entorno en el que trabajábamos. Pienso por ello que esta iniciativa tiene mucho mérito, como lo tiene el haber escogido como primer tema de trabajo de la asociación la globalización: no es fácil encontrar un tema más sugerente, más controvertido, más actual y que tenga más interés. Así, en la medida de mis posibilidades me pongo a vuestra disposición y os animo a que, a pesar de las dificultades, sigáis adelante. Y un último asunto antes de entrar en materia: creo que es importantísima la labor de una Facultad como la de Filosofía, hay pocas que tengan tanta responsabilidad objetiva en la labor de la institución universitaria como ella; por el hecho de hacer estas lecturas de segundo grado tiene una responsabilidad añadida con vistas a generar productos de calidad para la sociedad. Si no se dan esos frutos, la sociedad huésped acabará eliminando los ya escasos fondos que le dedica la Universidad debido a la baja productividad alcanzada. Tengo como referencia la Facultad de Medicina y puedo decir que la situación no sólo es decepcionante o un poco deprimente sino que es caótica. Entramos entonces en el tema.
Conocemos a la mayoría de los conferenciantes que han dado ya charlas y a los que las van a dar, y casi todos ellos son personas que tienen un gran conocimiento de los asuntos que tratan y tienen, además, una gran capacidad de comunicación. Deseamos en esta ocasión, no terminar en mal lugar con respecto a ellos. Comentaremos en primer lugar el esquema de lo que vamos a desarrollar a continuación y luego entramos parcela a parcela. Os vamos a describir en primer lugar y en no muchas palabras el sector salud. Porque creemos que puede ser interesante que tengáis una visión con cierto detalle de todos los elementos que se mueven en este sector. En segundo lugar haremos un intento mínimo de interpretación de esa realidad y, en tercer lugar, vamos a lanzar una propuesta o una posible respuesta a esta situación que puede luego ser objeto de discusión.
El sector salud se relaciona con el sector sanitario, se relaciona fundamentalmente con la Medicina. Sin embargo, la Medicina, el médico que ve pacientes, tiene un pequeño papel en el sector salud, pues son otros los vectores que lo articulan. Vosotros conoceréis, porque es bastante conocida, la definición que la Organización Mundial de Salud da de salud: es el estado de bienestar físico, psíquico y social. Este es el concepto hegemónico de salud. Este concepto supuso en su momento un avance sobre otras concepciones vigentes porque incorporaba elementos que tenían que ver con la realidad física, pero también con el mundo de las sensaciones, de los pensamientos, de las formas de vivir la enfermedad y, además, de la perspectiva social de los fenómenos salud; fue muy criticada y hubo una segunda aproximación a estos temas que consistió en no hablar de salud sino del proceso salud-enfermedad como un continuo entre un estado de salud idealmente perfecto y un estado de enfermedad que condujera a la muerte. Pues bien, entre esos dos límites habría toda una gama de estados que recorreríamos con el término del proceso salud-enfermedad.
El concepto que nosotros vamos a utilizar para referirnos a la salud, sin embargo, es otro distinto, es el de perfil epidemiológico, y que no alude a la salud de las personas - cosa que no tiene mayor interés - sino a la salud de las comunidades, de los grupos humanos. El concepto de perfil epidemiológico entonces, nos permite dibujar y diferenciar, en resumen, los estados de salud de unas y otras comunidades ( ya veremos que éste tiene una relación importante con factores que no son estrictamente médicos ). Todas estas definiciones están recorridas por una tensión permanente que raramente alcanza el equilibrio, y dependiendo de las perspectivas que cada uno utilice, pone el acento más en un extremo o en otro. Esa tensión es la relación entre el individuo y el grupo, entre el paciente como individuo enfermo en una consulta determinada y el grupo social al que pertenece. Ya os digo, esta tensión recorre todos los planteamientos que hay en torno a la salud y al sector sanitario.
Otro criterio que se podría utilizar para moverse en este campo es el de analizar la perspectiva de quienes hablan, que puede ir desde los reduccionismos más extremos - pueden ser estos genéticos, bioquímicos, incluso físicos, biofísicos, etc, - hasta la máxima carga de sociología o de componentes sociológicos en los fenómenos de salud. Entre los reduccionistas que sostienen, por ejemplo, que todo es genoma o los que sostienen que lo importante son exclusivamente las condiciones sociales de los procesos salud-enfermedad, hay toda una gama de posibilidades que permiten interpretar a quien habla y localizar la perspectiva desde la que lo hace.
Otro criterio para empezar a trabajar también es el de distinguir entre Medicina, Sanidad y Sociedad. La Medicina es una actividad práctica, es una tecnología que desarrollan los médicos clínicos. Lo que ocurre es que los médicos clínicos ya no trabajan nunca solos, trabajan en el seno de organizaciones tremendamente complejas que son los sistemas sanitarios, hospitales, áreas sanitarias, la atención primaria, etc. Pero una cosa son los médicos y el mundo de los médicos; otra cosa distinta es la sanidad, que es todo este complejo que desde los años finales del siglo pasado se compone de los sistemas sanitarios que empezaron en Alemania; y otra cosa distinta es el entorno social que rodea, genera, y condiciona ese sistema sanitario y ese ejercicio concreto de la medicina.
Entonces tenéis medicina o médicos, sanidad o dispositivos sanitarios y tenéis la sociedad. Bien, desde el origen de los tiempos los grupos humanos tienen diferentes perfiles epidemiológicos. Hay teóricos que sostienen la idea de que, necesariamente, cualquier grupo humano atravesará tres etapas, tres perfiles: recorrerá tres estados que dependerán de su grado de evolución social.
Entonces, desde un tipo de patologías, desde un perfil epidemiológico de enfermedades carenciales e infecciosas - epidémicas -, se pasaría, gracias al desarrollo social en conjunto - y aquí no me meto en el desarrollo de parcelas específicas de la sociedad sino en el desarrollo social en su totalidad - a la superación de este perfil epidémico grave, de grandes enfermedades y grandes pandemias que afectan a muchísima gente y que pone en riesgo la vida de millones de personas, pasaría, digo, a otro perfil que sería el de las enfermedades infecciosas crónicas como por ejemplo la tuberculosis. Una enfermedad epidémica de primer tipo sería la lepra en su tiempo y hoy en zonas amplias del mundo, o sería la viruela cuando existía, o sería la peste. Las enfermedades infecciosas crónicas serían aquellas que no ponen en riesgo la vida de la colectividad, pero sí de amplios grupos dentro de ella y que conviven cotidianamente con la vida diaria de ese grupo. Serían por ejemplo la tuberculosis, la sífilis, etc. Si la sociedad siguiera desarrollándose, pasarían a un tercer nivel de problemática que serían las enfermedades crónico-degenerativas, que es el que nosotros tenemos en este momento en las sociedades desarrolladas. Por lo tanto, ahí tenemos tres modelos de perfil epidemiológico para resumir el estado sanitario de una población.
Bueno, pues históricamente se ha dado una respuesta concreta en cada sociedad a cada uno de estos tres desafíos que presentan los perfiles, pero no es hasta finales del siglo XIX cuando en Alemania, Bismarck pone en marcha una institución derivada de aquellas Sociedades de Socorros Mutuos que había también en los gremios medievales; se pone pues en marcha un sistema de seguridad social en la que trabajadores y empresarios cotizan, y luego son cubiertos por el sistema sanitario en función de las patologías que tuvieran. Este sistema, que tuvo mucho de iniciativa política para contrarrestar el surgimiento del movimiento obrero, fue después generalizado al conjunto de los países europeos y a Estados Unidos y adoptó diferentes formas en cada uno de ellos, derivando esencialmente en dos grandes bloques de modelos de colectivización de la medicina.
La medicina hasta el siglo XIX era, en términos generales, medicina privada. Había estratos: los médicos trabajaban de forma privada y atendían a los pacientes que luego les pagaban. Había beneficencia para los que no tenían recursos e incluso el estado arbitraba algún tipo de medidas en aquellas situaciones de emergencia o para determinados colectivos. Pero el sistema no se llega a estructurar como un sistema sanitario potente hasta finales del XIX y ya en toda la primera mitad del siglo XX. Estos dos grandes modelos de los que hablamos son: el modelo liberal, que toma cuerpo fundamentalmente en Estados Unidos, en el que la intervención del Estado en la organización de la asistencia sanitaria es mínima, y el otro modelo que es mucho más colectivista que empieza sobre todo en la URSS en la primera etapa de su desarrollo y que después se extiende, por ejemplo, a Inglaterra en el año 48, a Francia que tiene un sistema de seguridad social, Italia, los Países Bajos; sobre todo también después de la Segunda Guerra Mundial los países nórdicos desarrollan sistemas de asistencia sanitaria pública y colectiva muy potentes en el que la medicina ya deja de ser un ejercicio liberal: el médico pasa a depender del Estado, es un asalariado, y es el Estado el que reconoce el derecho a la asistencia sanitaria y brinda los servicios que en cada caso considera oportuno. Los dos paradigmas de modelo colectivo son el de la URSS - mientras dura, aunque hoy esté mal visto hablar de eso y que supuso un hito muy importante en la asistencia sanitaria ahora, sin embargo, lo tienen absolutamente desordenado y están sufriendo por ello enfermedades que se habían superado hace 50 y 60 años por la situación de Rusia y los otros estados que formaron parte de la URSS -, y el otro es el modelo de National Help-Service que es inglés.
A todo esto los estadounidenses están al margen. Ellos hacen una medicina privada en la que cada uno se paga su asistencia, como mucho llegan a tener seguros que se pagan ellos mismos y a los que pueden colaborar particularmente la empresas. Este modelo, el modelo que hoy tenemos en España después de la Ley general de Sanidad y el modelo que está extendido por gran parte de los países occidentales desarrollados, es un modelo muy tecnocrático. Aquí hay un derecho constitucional a la asistencia sanitaria, que reconoce la Constitución, y el Estado es el encargado de dar cumplimiento y satisfacción a ese derecho. Todos los ciudadanos españoles por el hecho de serlo tienen derecho a tener una tarjeta de sanidad pública, en este caso, en las comunidades que no tienen transferidas las competencias del INSALUD. En el caso de las comunidades que tienen transferida asistencia sanitaria de su respectivo centro regional de salud. Cada servicio regional de salud divide el territorio en áreas sanitarias y en cada área sanitaria hay un hospital comarcal o de área que atiende la patología que requiere una respuesta especializada y, después, en cada área sanitaria hay a su vez un troceamiento de menor escala en zonas básicas de salud que están atendidas por un centro de salud. En ese centro de salud, lo que se atiende es lo que llamamos medicina primaria, las patologías que no tienen un nivel de complicación y por tanto no necesitan atención especializada. Este modelo, y esto tiene importancia para lo que veremos luego, es un modelo extraordinariamente importante porque te permite un grado de equidad en la respuesta sanitaria y en la redistribución de recursos muy superior al estadounidense, en el estadounidense se gasta muchísimo más dinero que en el español y sin embargo la atención sanitaria es muchísimo peor, y los niveles de salud de la población son mucho más bajos, y las desigualdades son mucho mayores.
Una de las características principales de nuestro sistema es su estructura jerárquica, el control que la burocracia de los gerentes, de las personas que son designadas para gobernar este sistema en sus diferentes niveles ejercen. El papel de la tecnocracia, es decir, de los trabajadores que son muy cualificados, especialistas, médicos que tienen muchísimos años de formación y que cuestan muy caros, también es condicionante sobre los resultados de la actividad del sistema.
Y entre las características entonces figuraría la de que por su distribución territorial, probablemente no hay ningún subsistema social hoy en España que tenga tal penetración como tiene la sanidad. Es decir, hay sitios donde hay consultorios del INSALUD que no hay Guardia Civil. Está mucho más distribuido por el territorio el sistema sanitario que el educativo o que el policial, por ejemplo. Eso habla de la importancia del sector.
Pero os decía que las características son: una, es esa penetración en el territorio y por lo tanto, imaginad la potencia que eso tiene como conductor de ideología o de formas de comportamiento; otro es su carácter burocrático, vertical, y el otro es el enorme poder de la tecnocracia interna ( hasta tal extremo que muchos servicios sanitarios responden en su organización mucho más a los intereses de los trabajadores del sistema que a los intereses de los pacientes o de los usuarios debido a esta característica de sistema de servicios muy especializado ).
Sin embargo, estos modelos, los modelos de colectivización pública típicos de la Europa de finales de siglo y propio de España en este momento, desde hace algunos años sufren una acción sistemática que tiende a socavar las bases de este planteamiento de equidad que es el principal. Esto parte sobre todo de Estados Unidos y de Inglaterra: Margaret Tacher consigue en los años ochenta poner auténticas bombas de relojería en el Servicio de Salud Británico, acaba con él, lo llega a desguazar y la colaboración entre las escuelas de negocios, de gestión inglesas y sobre todo las facultades y las escuelas de salud públicas y de gestión americanas y de sus medios de difusión, han consiguiendo introducir en los últimos veinte años elementos que distorsionan severamente la lógica del sistema colectivo. Estos elementos son aquellos que impulsan a una concepción de la sanidad como mercado, sector económico, como área de negocio en definitiva. Todas las escuelas de Estados Unidos y de Inglaterra que se dedican a estos temas son visitadas asiduamente por cargos públicos de los países europeos, allí aprenden la doctrina y luego generan a su vuelta conflictos muy serios al pretender introducir medidas de desregulación del sistema sanitario.
Esta tensión liberalizadora, atomizadora, de desorden, tiene detrás como es lógico, no a la iniciativa particular de estas escuelas, sino el interés de los grandes bancos, de las grandes compañías aseguradoras y de las grandes compañías farmaceúticas por trastocar un sistema que podría generar muchos más recursos en su beneficio en proporción directa a su desregulación. Esta tensión es la que rige el sistema sanitario español desde hace quince años aproximadamente. Tened en cuenta que el sector gasta en torno al ocho o doce por ciento del PIB, lo que supone un montón de billones de pesetas; sólo aquí en Asturias el gasto de la sanidad ronda los ciento cincuenta mil millones de pesetas; de esto modo, los intereses de todos estos agentes sociales mencionados - bancos, aseguradoras, farmaceúticas, empresas productoras de equipamiento tecnológico, etc. - ven aquí una posibilidad de hacer negocio mucho mayor del que ahora disfrutan precisamente por esa estructura que mira mucho más hacia la equidad social que hacia la eficiencia económica entendida como hacer las cosas al menor costo posible. El sistema sanitario español gasta en torno al seis y medio o siete por ciento del PIB, el francés gasta el doce y el estadounidense está en torno al catorce, probablemente el doble que el español y sin embargo la capacidad de generar salud o equilibrio social es muchísimo mayor en el español. Podemos concluir por tanto que la equidad y la eficiencia son las dos características resultantes del sistema sanitario español. Por el contrario en el estadounidense lo que tenemos es una gran cantidad de billones de pesetas que fundamentalmente van a parar a fondos privados.
Bien, uno de los elementos fundamentales en esta circunstancia es conseguir transformar al paciente en cliente. Puesto que la sanidad ya no sería un dispositivo público dedicado a atender las necesidades de la población, sino que sería un mercado, un ámbito de negocio, el paciente debe convertirse en cliente: esto está en la boca de los gerentes de los centros sanitarios permanentemente, entramos pues en la lógica de los servicios orientados al cliente, de las encuestas de satisfacción, es en fin el mismo tratamiento que se daría en cualquier otro sector económico. Esta es pues la situación del sistema sanitario expuesta con brocha muy gorda: en España tenemos un sistema sanitario que responde a esa lógica de la colectivización de la sanidad que se produce en el tercer estadio de los perfiles epidemiológicos, y tiene dentro las tensiones propias de este intento del capital por sacar rendimiento de este sector hasta ahora un tanto ajeno a los circuitos financieros y al ámbito del mercado.
Vamos a tocar ahora de forma breve la Bioética. Aquí nadie hablaba de Bioética hasta hace unos cuantos años, aquí no existía. Yo estudié Medicina en el año setenta y seis y a mí nadie me habló, no ya de Bioética, sino que tampoco en los seis años de carrera, ni en la formación posterior de deontología. Es decir, en España pasamos de un modelo social en el que la medicina era un sacerdocio - muy impregnado por tanto por los valores del Nacional Catolicismo -, a un absoluto abandono de todos estos planteamientos, la medicina se convirtió en aquellos años en una técnica meramente. Entonces había que estudiar Medicina Interna o Bioquímica, o había que estudiar Genética, pero eran técnicas muy concretas, asuntos muy específicos: no había ningún discurso sobre el sentido de la Medicina, sobre su papel en el conjunto social ni nada que se le pareciera.
Bien, entonces en este vacío, de pronto empieza a surgir de forma realmente intensa y sorprendente la Bioética. Pero no sólo se comienza a hablar sino que el propio Instituto Nacional de la Salud financia con fondos públicos a un sujeto llamado Diego Gracia que es catedrático de Historia de la Medicina en la Universidad Complutense de Madrid, un máster; y lo alimenta con profesionales de los servicios sanitarios porque pone en marcha dos cosas que se llaman respectivamente: Comité Ético de Ensayos Clínicos y Comité Ético Asistencial. El primer tipo de comité se dedica a valorar los proyectos de investigación de los centros sanitarios para evaluar si cumplen ciertos requisitos desde una perspectiva ética, es obligatorio que en esos comités haya un máster de este máster que comentamos, es decir, una persona que haya hecho el máster necesariamente tiene que formar parte de ese comité para que pueda ser constituido; eso significa que toda investigación que se hace en el sistema sanitario tiene que pasar por un filtro que controla la adecuación de esos proyectos de investigación y en el que una de las personas de mayor importancia es precisamente alguien que haya hecho el master de Diego Gracia - entre otros menos importantes que no están financiados con fondos públicos. El otro comité es el de Ética Asistencial como ya anunciábamos, que está compuesto por un conjunto de personas, algunos médicos y otros no, y en el que también tiene que haber otro máster en Bioética; y éste de lo que se encarga es de dar respuesta a las demandas que los profesionales les planteen con respecto a la conducta a seguir en casos complejos desde la perspectiva ética. Bien, ninguna de estas dos cosas existía en nuestro país ni tampoco había una tradición, reciente o no, de estos planteamientos.
Ahora bien, con respecto a la Bioética puede haber dos perspectivas: una, la original que allá por los años sesenta se originó en los Estados Unidos y en Canadá, y que ligaba la Bioética al conjunto de reflexiones que habrían de irse generando en torno a los desafíos que las sociedades en evolución planteaban en sus relaciones con el medio; sería algo así como responder al efecto del desarrollo social, tanto en el campo del medioambiente, como en otros, esta sería una concepción amplia de la Bioética, a ésta no nos vamos a referir; atenderemos a otra más restringida que consistiría en determinar en qué medida la Bioética se convierte en la columna vertebral de la ideología sanitaria - de los médicos fundamentalmente y también de las organizaciones de salud.
Como probablemente sabréis, después de muchos avatares, en Estados Unidos se formula la propuesta de la Bioética estándar, y que descansa en cuatro grandes principios: el de no maleficencia - tradicional de la medicina y que podemos expresar con el lema "no hacer daño" -; el de la justicia - tratar a todos por igual y que tendría también que ver con una cierta tradición ética de la medicina, en el sentido de que lo que le importaría al médico sería salvar el cuerpo en sentido general del paciente, salvar a la individualidad independientemente de quién sea esa individualidad ( recientemente un famoso cardiólogo inglés hizo unas declaraciones British Medical Journal en las que desvelaba que él había tratado hacía treinta años a Sadam Husseim de una dolencia cardiaca, y que si él hubiera sabido entonces que Sadam Husseim iba a ser Sadam Husseim no lo hubiera tratado; ese comportamiento no es ético pues sería dramático que al médico le importara a quién cura o a quién salva, esto sería el final de la Medicina ) -; un tercer principio sería el de beneficencia - no sólo no hacer mal sino en la medida de lo posible hacer bien -; y el cuarto, que es el medular de la perspectiva bioética desde mi punto de vista, es el de autonomía, éste es el eje sobre el que los demás se articulan y que tiene que ver con el predominio del cliente.
La Bioética surge en Estados Unidos esencialmente por dos razones: una es porque se habían acumulado una serie de informaciones referidas a las barbaridades que los sistemas sanitarios y los profesionales de la medicina hacían con respecto a la ciudadanía ( se produjo gran escándalo cuando se sacó a la luz información donde se desvelaba que los Institutos de Salud habían financiado con fondos públicos un experimento durante cuarenta años por el cual una cohorte de negros de Alabama con sífilis habían sido seguidos sin tratamiento ninguno para ver cómo evolucionaban; hechos de este tipo se ligaron también a las vivisecciones de los alemanes durante la II Guerra Mundial ), pero sobre todo están las consecuencias que trae el mercantilizar la medicina, entre las cuales puede citarse la altísima tasa de demandas judiciales que se producen - de hecho si la medicina es un negocio todo el mundo quiere sacar dinero del tema, y los abogados también.
Como la vida y la salud son muy valoradas socialmente nos encontramos con un nicho terreno para hacer dinero demandando a las compañías sanitarias y a los médicos - de hecho un porcentaje importantísimo del salario de un médico estadounidense se va en seguros que tiene que pagar para defenderse de potenciales demandas. Una de las formas que se les ocurrió a los estadounidenses para defenderse de este aluvión de demandas fue consensuar internamente en el hospital, con personas supuestamente prestigiosas, un comportamiento correcto y es ahí donde surgen los Comités Éticos de los hospitales: no hay pues ninguna vocación altruista, el auténtico motor que ha movido la implantación de la Bioética es el defensivo. Por eso es tan importante el principio de autonomía, porque toda la Bioética estadounidense descansa en la preeminencia del individuo, no del grupo. El individuo es el consumidor, que es quien centra el mercado: el principio a asumir por todo aquel que quiera funcionar en un mercado es precisamente el de autonomía. Un médico que no funcione con este principio no será un buen trabajador en un sistema privatizado, porque incorporará a su actuación criterios que a veces se enfrentarán a las propias decisiones del individuo. Es pues fundamental desde una perspectiva de penetración o de control ideológico el poner al individuo en el medio del escenario y darle el papel de estrella principal, por eso la Bioética destaca, sobre los otros tres, este cuarto principio entendido por lo general en términos superficiales al igual que el resto. En la medida en que todos ellos sean analizados con un poco de profundidad sólo llevan a callejones sin salida, y además, como no pueden ser articulados entre ellos porque son inconmensurables, resulta que el que impera al final es el de autonomía mientras que los otros tres son relegados. La Bioética, vista así su génesis y su articulación, se desarrolla de una manera tumoral, es como una especie de cáncer en el sistema sanitario: proliferan los cursos, los expertos, las publicaciones, las investigaciones, la financiación, los congresos, las asociaciones profesionales, es ya todo un entramado el que se ha generado en torno a esta propuesta de la Bioética anglosajona. Por otro lado esta tradición tiene una raíz bastante religiosa que puede verse en las serias pugnas que mantienen los pragmatistas, los protestantes, los católicos, etc. Los Kennedy invierten mucho dinero en los Estados Unidos para crear un centro de Bioética católico en la Universidad de Georgetown, y también está el Hastings Center que junto con el primero son los dos focos de luz mundial en estos temas.
No hay en términos generales ninguna alternativa a este modelo ideológico que probablemente se convierta en el modelo de referencia para cualquier profesional sanitario y para cualquier organización sanitaria. Hay alguna crítica pero por lo general quienes criticaron en su día la Bioética estándar, fueron retirándose del campo por dificultades para continuar sus carreras académicas - o simplemente han sido relegados al ostracismo merced al uso que se puede hacer de ciertos eficaces mecanismos del sistema de rango económico que sirven de controles ideológicos. Sin embargo, aquí tenemos la suerte de que se haya propuesto una reflexión desde una perspectiva materialista y una crítica muy dura al sistema bioético anglosajón - muy asumido ya en el resto del mundo - que es el que ha propuesto inicialmente, y de forma tentativa, Gustavo Bueno. Es un poco complicado, tal vez un poco chocante, pero consideramos que tiene los gérmenes para poder convertirse en una alternativa crítica - lo cual no es nada despreciable -, luego veremos hasta donde se puede llegar con ella. Otra alternativa fuerte que hay a la Bioética es la católica, que tiene unos tremendos handicaps en los que no vamos a entrar ahora y que por lo general no tiene el rigor ni la capacidad de contrarrestar esta avalancha ideológica que proviene de la Bioética estadounidense, o al menos eso creemos.
Ahora vamos a hablar del complejo anglo-americano. El sistema mundial tiene un foco hoy que es prácticamente el único que emite mensajes y es el eje anglo-americano. Son perfectamente conscientes de la importancia que tiene en estos momentos la información y la transmisión de información mientras que nosotros parece que no lo tenemos tan claro: estamos completamente al margen de estas corrientes que valoran en su justa medida la importancia de la información. Unos datos: Estados Unidos tiene unas organizaciones que se llaman Institutos Nacionales de Salud, éstos tienen un dispositivo que se denomina Biblioteca Médica Americana ( National Library of Medicin ), destinan cuarenta y cinco mil millones de pesetas al año en sostener un sistema de información que permite gratuitamente acceder a casi toda publicación médica que se haga en el mundo - el Hospital Central de Asturias gasta treinta y tres mil millones de pesetas al año. Cuando necesito saber qué se ha dicho de los diferentes temas que pretenden cubrir cualquiera de los proyectos de investigación que traigo entre manos he de recurrir a esta biblioteca a través del ordenador y de forma gratuita. Las publicaciones españolas se recogen en el Índice Médico Español, que en teoría recoge toda la información biomédica española: si yo quiero acceder a esta base de datos tengo que pagar. En consecuencia todo aquel que busque este tipo de información accede a la red americana, mucho más potente, más rápida y además no cobran.
El detalle es que la información que envía esta base de datos está previamente tratada por los generadores de la misma. La mayoría de las publicaciones en lengua inglesa llevan un amstrad donde se explica el contenido del trabajo, pero de las que no son inglesas la mayoría no lo llevan. La producción científica francesa en Biomedicina tiene un reflejo en Medline - así se llama la base de datos - que no llega al setenta por ciento porque sus revisores rechazan lo que ellos denominan un "exceso de contextualización"; esto significa que cuando leen un trabajo de un autor francés, muy dado por ello a la literatura y a la valoración de los entornos, inmediatamente lo tachan, no les interesa. Lo que buscan son datos muy concretos y estudios muy escotomizados en las que sólo se valoren relaciones muy causales, muy específicas. Es pues una información que no aparecerá en la base de datos pero, a quién le importa eso si cuando le das al botón tienes muchos más artículos de los que vayas a poder leer en tu vida: la excesiva información hace que aquella otra más sutil, compleja, probablemente la más contradictoria con los intereses del Medline, no se publique, no aparezca. Queremos decir que la capacidad de control que en estos momentos tienen los Estados Unidos a través de esta base de datos que está en relación con la Biblioteca Británica es prácticamente absoluta. Hubo alguna iniciativa en Holanda de bases prestigiosas pero su penetración en el mercado, en el consumo de información científica, médica o biomédica es mínimo.
En el tema de la Bioética está su base específica, también dependiente de la Biblioteca del Congreso. Además de esto, las compañías farmaceúticas son fundamentalmente suizas, alguna alemana hay pero anglo-americanas la mayoría y los procesos de fusión están configurando grandísimos conglomerados que, sólo en España, se pelean por conseguir un mercado que ronda el billón de medicamentos anuales consumidos en la red pública y privados aparte. El Estado entrega a las compañías farmaceúticas al año por cuestión de recetas - las aspirinas sabemos que no se incluyen - en torno al billón de pesetas. Estas compañías son fundamentales en el desarrollo del sistema sanitario lo mismo que en el desarrollo de la Bioética a la que apoyan incondicionalmente.
Tenemos pues algunos elementos que pueden empezar a cuadrar y es el momento de hablar de la globalización. Hasta el momento hemos proporcionado elementos informativos. No somos expertos en este asunto, sí nos parece que hay mucho de mito, un ejemplo muy típico lo vimos ayer en una conferencia sobre el genoma: hay ideas que los medios de comunicación lanzan y de repente se convierten en referencias que luego al ser analizadas sólo arrojan más confusión que al principio.
Vamos a utilizar como punto más inmediato para este tema de la globalización una distinción hecha por Alberto Hidalgo y que distingue a ésta por tres pasos, medidas o características que serían: la interdependencia de unos países o centros con respecto a otros; la generalización de pautas y la homogeneización de esas pautas.
Otra cuestión que nos planteamos al respecto, de forma quizás un tanto confusa, es si realmente hay un proceso de globalización, si la globalización como proceso y como idea es posible o si es un proceso inherente al desarrollo de las sociedades. Desde la perspectiva en la materia médica, por ejemplo, desde que las tribus empezaron a asentarse y a entablar relaciones con otros, la transmisión de enfermedades infecciosas se producía en la misma medida en que se iban estableciendo esas relaciones. Es decir, hay una materia médica que está globalizándose desde que las relaciones entre los grupos humanos empezaron a producirse. Conocido es, por ejemplo, la gran mortandad que supusieron las cruzadas, los viajes de Marco Polo y otros grandes viajeros, que ellos introdujeron aquí la Peste Negra por el año mil trescientos cuarenta y ocho más o menos, que acabó con casi un cuarenta por ciento de los europeos ¿es esto un elemento de globalización?. Creemos que sí, ahí hay materia de un proceso de globalización permanente. Cuando los españoles arribaron a América, en el proceso de colonización, introdujeron enfermedades para las que los indios no estaban inmunizados y se produjeron entre tres y cuatro millones de muertos por enfermedad. Las técnicas médicas, los conceptos y las ideologías han ido pasando desde las culturas preclásicas a la Grecia Clásica y de ésta, tras una serie de avatares hasta la Baja Edad Media y el Renacimiento - donde se practica la propia de la Grecia Clásica, este es otro elemento de globalización. Pensamos por ello que podría ser interesante discutir si existe un proceso de globalización o por el contrario lo que hay son procesos sistemáticos parciales mediante los cuales se extienden elementos a través del contacto, que prevalecen en función de la potencia de los grupos que los impulsan: esto es lo que pasa en Medicina al menos. En la medida en que las sociedades se ponen en contacto, la más potente impone sus modelos. Tampoco pensamos que la globalización pueda ser total; en este momento, aunque el mundo está gobernado por el complejo anglo-americano en el ámbito biomédico o sanitario, hay inmensas porciones del mundo a las que esto no llega: no hay vacunaciones, ni saneamiento, ni mucho menos medicamentos. De hecho se invierten quinientos mil millones de pesetas en estudiar el genoma, que no saben muy bien para qué vale, cuando la mayor parte de la humanidad no tiene ni agua corriente, ni una dieta básica, ni tiene las vacunas mínimas y viven en sociedades cuyo perfil epidemiológico obedece casi a antes del neolítico.
Bien, sin embargo, este proceso que ahora estamos viviendo y que llamamos globalización - y aquí no somos seguramente más expertos que los otros ponentes, probablemente menos - parece que hunde sus raíces en un sustrato económico, es una globalización de mercados y que tiene su punto clave, aunque tuvo antecedentes previos, probablemente en la caída de la Unión Soviética. Ésta, independientemente de la valoración que a uno le merezca, generaba una posibilidad de alternativa, más o menos razonable, pero una alternativa al fin y al cabo. En el momento en que sucumbe, el mercado ya es todo el orbe, el globo entero se convierte en un mercado potencial. Y es por lo tanto la consideración de la Tierra como un inmenso mercado lo que está generando este proceso de globalización que luego se apoya efectivamente en las tecnologías de la comunicación; pero no creemos que se pueda confundir la globalización con el surgimiento de estas técnicas de la comunicación porque - y retornamos a nuestro terreno - el Medline hoy es gratis y está en internet, pero cuando hicimos la tesina al finalizar la carrera, ya poseíamos el Medline en tomos en la Biblioteca de la Facultad de Medicina; la diferencia estaba, claro, en que ahora las búsquedas son infinitamente más rápidas - antes podías estar meses buscando información relacionada con tu tema de investigación. Pero ese mecanismo de transmisión de los valores y de la información ya existía aunque fuera menos potente, sólo es un cambio de grado y nos planteamos hasta qué punto esto cambia la ecualidad del asunto.
Uno de los aspectos que caracterizan a este modelo de globalización es el de convertir a la Sanidad, no en una respuesta social para mejorar el estado de salud, es decir para controlar el perfil epidemiológico del grupo, sino como una actividad económica. Esto conlleva no solamente una ideología del mercado, sino además una ideología que cubra otros aspectos que en principio no están relacionados con éste, por ejemplo los aspectos éticos o morales: ese es el papel de la Bioética. Pero además, se requieren otros componentes ideológicos que permitan ir cerrando la maniobra, este es el lugar de la Epidemiología, disciplina que históricamente se ocupaba de las epidemias y que luego se ha transformado en una especie de método científico para la medicina. Se basa esencialmente en una concepción que hace depender el estado de salud de los individuos de los factores de riesgo como el tabaco, el alcohol, las drogas, el sexo o el comer más o menos fruta, el pasear más o menos intensamente tres veces a la semana, hacer deporte, comer verduras, etc. El estado de salud del individuo entonces dependería del balance de factores de riesgo, y la forma de controlar ese balance sería individual, es decir: si usted no quiere tener un cáncer de pulmón, no fume; si usted no quiere padecer una artrosis, haga usted ejercicio, coma cereales por las mañanas, Kellogs ( la empresa que mayor financiación dedica a la Salud Pública en Iberoamérica, sus Escuelas de Salud Pública están casi todas ellas financiadas por esta empresa; así un investigador que se proponga estudiar las desigualdades es muy probable que no encuentre financiación de la multinacional estadounidense ). Entonces, esta disciplina de la Epidemiología basada en los factores de riesgo y en la responsabilización de los individuos, es consustancial con el principio de autonomía y con la concepción del enfermo como cliente, y por lo mismo desresponsabiliza automáticamente al Estado, a las compañías farmaceúticas y a cualquier agente social puesto que es un problema personal, individual: usted tiene la salud que se merece, aunque el Estado Español ingresa cada año ochocientos mil millones de pesetas de impuesto sobre el tabaco y no llega a dos mil quinientos lo que gasta en la lucha contra el mismo. Claro, el ejercicio de hipocresía social que supone este entramado es de increíbles proporciones, hasta el extremo de que si dejásemos de fumar todos los españoles, se produciría un crack financiero en nuestro estado.
Tenemos pues varias piezas en todo este entramado del sector sanitario y de la salud como son: las tentaciones de mercantilizar la Sanidad, la Bioética como instrumento ideológico y la Epidemiología de los factores de riesgo y de la autorresponsabilización del individuo como respuesta científica a este asunto. Así, la lectura que hacemos, tomando como referencia esos principios y criterios que daba Alberto Hidalgo, es inversa y sugeriríamos la posibilidad de pensar lo siguiente: en el sector sanitario, por lo menos, lo que hay es una capacidad enorme por parte del complejo anglo-americano de homogeneizar pautas a través, principalmente, de esas vías de información y financiación que hemos comentado ( Medline, grandes Escuelas de Negocios inglesas y Norteamericanas - nuestro Consejero de Sanidad sin ir más lejos, tiene a gala, como uno de sus principales méritos, haber estado en Jhon Hopkins que es uno de los centros públicos estadounidenses desde donde se reparte ideología por todo el mundo - ); a continuación se produciría la generalización de estas pautas a través de esa gente que viaja a estos centros, a través de centros de comunicación profesional y bases de datos y en los territorios donde las grandes compañías tuvieran interés en entrar ( los mecanismos de penetración varían, por ejemplo, países que antes no tenían capacidad financiera para asumir las compras de medicamentos y cuyas mafias locales se encargaban de revender lo poco que llegaba a través de Agencias Gubernamentales y OMS, eran opacos a las empresas farmaceúticas, vendían pocas cantidades porque no se lo podían comprar, además las mafias locales suturaban el mercado con la reventa, ahora lo que hacen es apoyar a las ONG rebajando además los precios lo que les permite penetrar en el mercado y aumentar enormemente los beneficios, no son sin embargo mercados interesantes ); esto se haría sólo en el mundo dependiente imaginando que interese.
Terminamos ya y lo hacemos con una propuesta, un intento de avanzar por otro camino: recuperar el papel del grupo, no del individuo, en los temas sanitarios frente a la tendencia actual; en segundo lugar, recuperar el valor de la salud no como un disfrute personal, sino como una necesidad social que tendría que ver con los valores éticos pero también con los morales de asegurar el futuro de la propia sociedad; en tercer lugar, algo que consideramos totalmente abandonado y que hay que recuperar, cual es el control democrático del sistema sanitario que no existe - decíamos que este sistema es una estructura muy jerarquizada, muy verticalizada y controlada esencialmente por una burocracia gestora y una tecnocracia que es la médica -, la democracia no tiene ningún papel, no hay manera de establecer una relación directa y de control entre las elecciones cada cuatro años y el que a una persona le den seis meses de lista de espera, hay tal cantidad de agentes interpuestos que impiden que el de abajo tenga alguna capacidad de reacción y, como además no hay articulación, tendrá que esperar otros cuatro años para corregir mínimamente en el mejor de los casos la estructura; desarrollo de la Bioética materialista; y por último, para trabajar, no en un sentido opuesto a la globalización, pues no creemos que se pueda, sino crear otros contenidos y difundirlos, globalizarlos; la última es un por qué no pensar en un Medline en español, algo que no es tan difícil y permitiría la difusión de información que contrarrestaría en buena medida la absoluta hegemonía del complejo anglo-americano.
Resumiendo: el grupo como referencia, el control del perfil epidemiológico como una necesidad ética y moral, el desarrollo de los mecanismos de participación, la reelaboración de la Bioética y pensar en la posibilidad de un Instituto de Información Biomédica en español - cuya importancia se realza al contemplar cómo las inversiones públicas se dedican a ámbitos si no suficientemente cubiertos, sí muy desarrollados - que tendría un mercado inmediato sin grandes esfuerzos, sólo copiando la información la gente se desplazaría a este por comodidad. Además con los artículos, con el lenguaje, van los valores y al final las mercancías también. Nada más, muchas gracias.
